ГОУ ВПО Кемеровская государственная медицинская академия
Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию
Департамент охраны здоровья населения Кемеровской области
Т. Е. Помыткина
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У РАБОТНИКОВ
ХИМИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДСТВ КУЗБАССА
Методические рекомендации
Кемерово
КемГМА
2011
Стр.1
Помыткина Т. Е. Особенности течения и лечения язвенной
болезни у работников химических производств Кузбасса : метод.
рек. / Т. Е. Помыткина. – Кемерово : КемГМА, 2011. – 37 с.
Методические рекомендации предназначены для врачейтерапевтов
цеховой и участковой служб, гастроэнтерологов,
клинических ординаторов и интернов, а также для специалистов
смежных дисциплин в системе послевузовского профессионального
образования врачей.
Рецензенты:
Осипов А. Г. – главный терапевт ДОЗН Кемеровской области;
Квиткова Л. В. – д-р мед. наук, проф., зав. каф. факультетской
терапии, профессиональных болезней, клинической иммунологии
и эндокринологии ГОУ ВПО КемГМА Росздрава;
Шибанова Н. Ю. – д-р мед. наук, проф., проф. каф. гигиены
труда и гигиены питания ГОУ ВПО КемГМА Росздрава.
Методические рекомендации рассмотрены и рекомендованы
ученым советом Кемеровской государственной медицинской
академией 27.01.2011 г. к утверждению Департаментом охраны
здоровья населения Кемеровской области.
© Кемеровская государственная медицинская академия, 2011.
2
Стр.2
СОДЕРЖАНИЕ
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
НАЗНАЧЕНИЕ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА
НА ПРОИЗВОДСТВАХ СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЕЗНЯМИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО
ТРАКТА У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВ
СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ И РАБОТАЮЩЕГО
НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВА
АНАЛИЗ АНАМНЕЗА, ОСОБЕННОСТЕЙ ОСНОВНЫХ
КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
И ОЦЕНКА НР-СТАТУСА
СОСТОЯНИЕ БЕЛКОВОГО, ЛИПИДНОГО, УГЛЕВОДНОГО
ОБМЕНОВ И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПЕЧЕНИ
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ (ГАСТРИН-17
И ПЕПСИНОГЕН-1) СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
СОСТОЯНИЕ КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО
ИММУНИТЕТА
СОДЕРЖАНИЕ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ
И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ БОЛЬНЫХ,
ИМЕЮЩИХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОНТАКТ С САГ
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ
3
4
5
5
8
13
15
17
19
20
23
25
26
31
32
33
Стр.3
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АЛТ
АСТ
Г-17
Д
– аланинаминотрансфераза
– аспартатаминотрансфераза
ВБД – высокобелковая диета
ВОЗ
Г
– гастрин-17
– дуоденит
ДПК – двенадцатиперстная кишка
ЕРБ
– Европейское региональное бюро
ЖВП – желчевыводящие пути
ЖКТ – желудочно-кишечный тракт
ЗВУТ – заболеваемость с временной утратой трудоспособности
ЗОП – заболевания органов пищеварения
ИБС – ишемическая болезнь сердца
ИПП – ингибиторы протонной помпы
ИРИ
ЛДГ
– иммунорегуляторный индекс
– лактатдигидрогеназа
ИЛ-1β – интерликин-1β
ИЛ-4
ИФ-γ
– интерликин-4
– интерферон-γ
МОТ – Международная организация труда
ОВСД – основной вариант стандартной диеты
П
– печень
ПГ-1
– пепсиноген-1
ПДК – предельно допустимые концентрации
ПДУ – предельно допустимые уровни
ПЖЖ – поджелудочная железа
ПЗ
– профессиональные заболевания
ПОЗ
САГ
СО
– профессионально обусловленные заболевания
– соединения азотной группы
– слизистая оболочка
СОЖ – слизистая оболочка желудка
ФНО-α – фактор некроза опухоли – α
ЦИК – циркулирующие иммунные комплексы
ЩД
ЩФ – щелочная фосфотаза
ЯБ
ЯБЖ – язвенная болезнь желудка
EF
НР
– щадящая диета
– язвенная болезнь
– этиологическая доля
– Helicobacter pylori
4
– Всероссийская организация здравоохранения
– гастрит
Стр.4
НАЗНАЧЕНИЕ И ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
Приоритетной задачей здравоохранения Российской Федерации
является охрана и укрепление здоровья трудящегося населения [9, 14,
18, 36]. Это в полной мере относится к работникам предприятий
химической промышленности – одной из основных отраслей
Западно-Сибирского региона. Кемеровская область является регионом
с развитой химической промышленностью, в которой занято более
10 % трудоспособного населения [14]. Проблема сохранения и
укрепления здоровья данной социальной группы, улучшения условий
ее труда и быта, повышения качества лечебно-профилактической
помощи является актуальной для здравоохранения Кузбасса.
В настоящее время недостаточно изучено влияние различных
вредных производственных факторов на механизмы возникновения
и прогрессирования язвенной болезни (ЯБ) у работников химической
промышленности. Анализ данных по распространенности,
особенностям клинического течения, лечения и профилактики ЯБ
у работников химических производств Кузбасса является актуальным
и имеет большое практическое значение.
Настоящее методическое издание посвящено изучению влияния
условий труда производств соединений азотной группы (САГ)
на возникновение и прогрессирование ЯБ, разработке научно
обоснованной системы первичной и вторичной профилактики,
этиопатогенетической терапии ЯБ у работников данных производств,
дополнительным направлениям клинико-гигиенических мероприятий.
Методические рекомендации предназначены для врачейтерапевтов
цеховой и участковой служб, гастроэнтерологов,
клинических ординаторов и интернов, а также для специалистов
смежных дисциплин в системе послевузовского профессионального
образования врачей.
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
Среди заболеваний гастроэнтерологического профиля ЯБ
занимает одно из ведущих мест. Частота и распространенность
эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны, по данным
разных авторов, колеблются от 5 до 18 %, а по числу амбулаторных
обращений данная патология занимает 3-е место среди всех
заболеваний органов пищеварения у взрослого населения [28].
5
Стр.5
Анализ данных по распространенности, особенностям
клинического течения ЯБ является важным этапом в определении
социального бремени для российского общества [11]. Таким образом,
учитывая концепцию программы Президента «Здоровье работающего
населения России на 2004–2015 гг.», работа по изучению
распространенности заболеваний ЖКТ, и, в первую очередь, ЯБ,
особенностей клинического течения, лечения и профилактики
позволит улучшить состояние здоровья работников.
ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА
НА ПРОИЗВОДСТВАХ СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ
КОАО «Азот» представляет собой химическое предприятие,
объединяющее ряд производств со своими технологиями и вредными
веществами и соответственно с различными условиями труда.
В структуре предприятия выделяются крупнотоннажные
производства (аммиака, азотной кислоты, капролактама, карбамида,
диметилформамида и аммиачной селитры), которые являются
непрерывными, комплексно-механизированными и автоматизированными.
Малотоннажные производства характеризуются периодичностью
процессов, малой автоматизацией и механизацией (производство
химикатов).
Химическую продукцию предприятия используют во многих
городах страны и за рубежом при производстве химических волокон,
технических тканей, автомобильных шин, резинотехнических
изделий, в сельском хозяйстве, а также на объектах энергетики,
угольных шахт. Во многих цехах технологический процесс
изготовления химической продукции организован по замкнутой
системе и является непрерывным. Такая организация труда позволила
комплексно автоматизировать многие рабочие операции,
а управление оборудованием сосредоточить на пультах или вынести
из цехов в отдельные помещения.
Из оборудования используется разнообразная аппаратура для
переработки и перемещения химических соединений – насосы,
дозировочное, россевное оборудование, трубопроводы и пр.
Неплотности в сочленениях оборудования, постоянная их работа
могут быть источниками попадания в воздух производственных
помещений химических соединений и пыли, а также
производственного шума. Как и на всех предприятиях химического
8
Стр.8
ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬ С ВРЕМЕННОЙ УТРАТОЙ
ТРУДОСПОСОБНОСТИ БОЛЕЗНЯМИ ЖЕЛУДОЧНОКИШЕЧНОГО
ТРАКТА У РАБОТНИКОВ ПРОИЗВОДСТВ
СОЕДИНЕНИЙ АЗОТНОЙ ГРУППЫ И РАБОТАЮЩЕГО
НАСЕЛЕНИЯ КЕМЕРОВА
В целом на предприятии, где действует комплекс вредных
производственных факторов, прежде всего химический,
распространенность язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной
кишки (ЯБЖ и ДПК) составила 41 случай на 1 000 работников,
а среди работающего населения Кемерова – 19 на 1 000 человек,
то есть на 54 % ниже (р < 0,05).
Для изучения возможного влияния вредных производственных
факторов САГ на организм работников были проанализированы
данные ЗВУТ болезнями органов пищеварения работников за 10 лет.
Она составила 2,44 ± 0,14 случая (47,05 ± 3,49 дня) на 100 работников
и колебалась от 0,82 ± 0,05 случая (15,95 ± 0,46 дня) в 2009 г.
до 1,42 ± 0,06 случая (30,87 ± 1,79 дня) – в 2000 г.
Среди болезней органов пищеварения 1-е место принадлежит
ЯБЖ и ДПК – 1,11 ± 0,12 случая (23,22 ± 2,83 дня), со средней
продолжительностью случая – 20,86 ± 0,38 дня на 100 работников
в среднем за 10 лет. Заболевания печени, поджелудочной железы
и желчевыводящих путей (П, ПЖЖ и ЖВП) наблюдались в среднем
за 10 лет – 0,67 ± 0,02 случая (16,79 ± 0,66 дня), со средней
продолжительностью случая – 25,10 ± 0,42 дня на 100 работников,
гастрит и дуоденит (Г и Д) – в 0,66 ± 0,04 случая (7,05 ± 0,41 дня),
со средней продолжительностью случая 10,67 ± 0,13 дня
на 100 работников.
ЗВУТ болезнями органов пищеварения среди работающего
населения Кемерова за 10 лет составила 1,27 ± 0,04 случая
(25,24 ± 1,50 дня), со средней продолжительностью случая
19,77 ± 0,59 дня на 100 работников.
Среди болезней органов пищеварения работающего населения
Кемерова заболеваемость ЯБЖ и ДПК составила 0,47 ± 0,03 случая
(10,66 ± 1,06 дня), со средней продолжительностью случая
22,57 ± 0,78 дня на 100 работников в среднем за 10 лет. Заболевания
П, ПЖЖ и ЖВП наблюдались в среднем за 10 лет в 0,55 ± 0,01 случая
(11,45 ± 0,33 дня), со средней продолжительностью случая
20,81 ± 0,47 дня на 100 работников, Г и Д – в 0,25 ± 0,01 случая
13
Стр.13
работников, подвергавшихся комбинированному действию веществ
азотной группы и органических растворителей, в отличие
от работников, подвергавшихся изолированному действию этих
групп химических веществ. Следует отметить, что степень связи этих
заболеваний с работой оценивается от средней до очень высокой, что
дает основание рассматривать их как профессионально
обусловленные заболевания.
АНАЛИЗ АНАМНЕЗА,
ОСОБЕННОСТЕЙ ОСНОВНЫХ КЛИНИЧЕСКИХ
ПРОЯВЛЕНИЙ ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ
И ОЦЕНКА НР-СТАТУСА
В результате анализа данных клинического анамнеза
установлено, что клинические проявления начала заболевания ЯБ
у работников производства САГ химического предприятия имели
некоторые отличия от таковых при ЯБ у работников, не имевших
данного контакта. Клиническая картина заболевания при стаже
работы до трех лет характеризовалась интенсивной субъективной
симптоматикой, повышенной секреторной и моторно-эвакуаторной
функцией желудка.
С увеличением длительности язвенного анамнеза у работников
клиническая картина рецидивов хотя и оставалась типичной
для данного заболевания, но стала отличаться менее выраженными
болевым и диспепсическим синдромами. Сравнительная оценка
выраженности диспепсических жалоб при длительном течении
заболевания показала, что в период обострения заболевания изжога,
тошнота, рвота, отрыжка кислым регистрировались достоверно реже,
а синдром раздраженного кишечника с запором встречался чаще
в группах больных, контактировавших с САГ, чем у больных,
не имевших данного контакта. Это касается не только частоты
имевшегося синдрома, но в первую очередь его интенсивности.
Частота встречаемости курящих и злоупотребляющих алкоголем
пациентов была достоверно больше в группах больных, имевших
контакт с вредными факторами производства САГ. Было доказано,
что, чем меньше стаж работы на предприятии, меньше длительность
язвенного анамнеза, неблагоприятнее условия труда, тем больше
больных, имеющих вредные привычки.
15
Стр.15
анамнеза 10 лет и более (76,3 %) и частым рецидивирующим
течением (88,1 %).
Проанализировав полученные данные, мы полагаем, что
негативными прогностическими признаками в развитии ЯБ
у пациентов стали производственный контакт с САГ, а также
отягощенная наследственность, злоупотребление алкоголем
и курением, инфицированность НР, которые в сочетании
(при длительном течении заболевания) с субъективными
малозначимыми болевыми и диспепсическими ощущениями,
отсутствием у большинства больных сезонности обострений
способствуют поздней и нерегулярной обращаемости их
за медицинской помощью, более частому развитию деструктивных
осложнений. Наибольшее число больных отмечено в цехах, где САГ
были в значительном количестве. С увеличением стажа работы росло
число лиц с ЯБ.
СОСТОЯНИЕ БЕЛКОВОГО,
ЛИПИДНОГО, УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНОВ
И ФУНКЦИОНАЛЬНОЙ АКТИВНОСТИ ПЕЧЕНИ
Показатели белкового обмена, оцененные по традиционным
критериям (содержание общего белка, альбуминов глобулиновых
фракций, альбумин-глобулиновый коэффициент), несколько
отличаются от соответствующих показателей здоровых людей, как
работавших, так и не работавших на химических производствах.
Так, у здоровых лиц, имевших контакт с вредными факторами
производства САГ, выявлено достоверное увеличение γ-глобулинов
по сравнению с аналогичными показателями в группе здоровых
людей, не работавших на химических производствах. Наибольшие
изменения белкового обмена обнаружены у больных, подвергавшихся
комбинированному действию соединений азота и органических
растворителей: отмечено достоверное снижение содержания общего
белка, увеличение γ-глобулинов по сравнению с группами здоровых
людей, снижение концентрации альбуминов не только при сравнении
с группами здоровых лиц, но и с показателями у больных,
подвергавшихся изолированному действию соединений азота.
У всех больных ЯБ, подвергавшихся воздействию химических
веществ раздражающего действия (аммиак, оксиды азота) и особенно
комбинированному действию соединений азота и органических
17
Стр.17
Производные бензола, в концентрациях, значительно превышающих
ПДК, вызывали повышение в крови уровня активности ЛДГ, ЩФ
и снижение индукции холинэстеразы, что является показателем
развития нарушений функции печени [35].
Вместе с тем, следует признать, что для суждения
о функционально-морфологическом состоянии печени у больных ЯБ –
работников производства САГ представленных биохимических
показателей явно недостаточно. Несомненно то, что процессы
метаболизма липидов в печени имеют прямое отношение
к обнаруженным нарушениям липидного обмена у исследуемой
группы больных. Поэтому данное направление нуждается
в отдельных, углубленных исследованиях.
Общие нарушения белкового, липидного, углеводного обменов
и функциональной активности печени на уровне целостного
организма различного, но связанного с ЯБ генеза встречались
значительно чаще у больных, страдающих ЯБ производства САГ.
Таким образом, можно заключить, что вредные факторы
производства САГ у больных гастродуоденальными язвами ведут
к более тяжелому течению заболевания, чем у больных
без отмеченных профессиональных вредностей.
ОЦЕНКА ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ
(ГАСТРИН-17 И ПЕПСИНОГЕН-1)
СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА
В период обострения ЯБ наибольшие концентрации в сыворотке
крови гастрина-17 (Г-17) и пепсиногена-1 (ПГ-1) были
зарегистрированы у больных ЯБ, работающих на производстве САГ,
при стаже работы на химическом предприятии менее 3 лет, причем
в большей степени – у больных, подвергавшихся комбинированному
действию соединений азота и органических растворителей.
При длительном стаже работы на химическом производстве
САГ у больных отмечалось статистически значимое снижение Г-17
и ПГ-1 в фазу обострения заболевания, отражающее степень понижения
процессов регуляции кислотопродукции и свидетельствующее
о возникновении атрофических процессов в СОЖ.
После антисекреторной и антихеликобактерной терапии
у больных наблюдалось статистически значимое по сравнению
с исходным уменьшение уровня Г-17 и ПГ-1 при стаже работы менее
19
Стр.19
3 лет, что свидетельствовало об уменьшении воспалительных
изменений в СОЖ и было расценено как благоприятный признак,
препятствующий ульцерогенезу. Нами установлено статистически
значимое увеличение Г-17 и ПГ-1, отражающее уменьшение
признаков атрофии СОЖ, после проведенного лечения у лиц,
длительно контактировавших с вредными веществами химического
производства САГ. Хотя необходимо отметить, что с увеличением
стажа работы на химическом производстве, особенно у больных,
подвергавшихся комбинированному действию соединений азота
и органических растворителей, сохранялись низкие уровни Г-17
и ПГ-1 в сыворотке крови, несмотря на проведенное лечение, что
являлось неблагоприятным прогностическим признаком сохранения
и усиления интенсивности местных атрофических процессов
в слизистой оболочке.
Таким образом, ассоциация ЯБ с химическим производственным
фактором сопровождалась при коротком стаже работы
на предприятии достоверно более выраженным градиентом
концентрации Г-17 и ПГ-1 по сравнению с таковым при ЯБ
без контакта с вредными веществами. Эффективность эрадикационной
и антисекреторной терапии способствовала однонаправленному
снижению концентрации Г-17 и ПГ-1 при коротком рабочем стаже,
а наличие длительного контакта с САГ на производстве
сопровождалось увеличением изучаемых показателей.
При малом (менее 3 лет) стаже работы на химическом
производстве САГ воздействие условий труда на организм больных
ЯБ можно рассматривать как один из механизмов патологической
адаптации к вредным условиям труда и тенденции к последующим
рецидивам заболевания. При длительном стаже работы, по-видимому,
возникают атрофические изменения СОЖ, свидетельствующие
о прогностически неблагоприятном течении заболевания
у работников данного предприятия.
СОСТОЯНИЕ
КЛЕТОЧНОГО И ГУМОРАЛЬНОГО ИММУНИТЕТА
Нами выявлено, что значения относительного содержания
общего количества лимфоцитов в периферической крови у больных
ЯБ химического предприятия и у здоровых лиц не различались. Тогда
как содержание абсолютного количества лимфоцитов у больных ЯБ
20
Стр.20
Обобщая все вышеизложенное, можно сделать вывод, что
содержание лимфоцитов, их популяций и субпопуляций у больных
ЯБ, имевших производственный контакт с вредными факторами
производства САГ, было снижено в большей степени, чем у больных
ЯБ данного химического предприятия, не подвергавшихся данному
контакту, а содержание ЦИК и иммуноглобулинов изучаемых
классов было повышено, но в меньшей степени.
Безусловно, изученные показатели не могут в полной мере
характеризовать состояние клеточного и гуморального иммунитета.
Хотя совокупность полученных нами данных в результате
иммунологических исследований в целом подтверждает наличие
иммунных нарушений у пациентов, имевших производственный
контакт с вредными факторами производства САГ при длительном
стаже работы на химическом предприятии.
СОДЕРЖАНИЕ ЦИТОКИНОВ В СЫВОРОТКЕ КРОВИ
Содержание цитокинов в сыворотке крови у здоровых
работников химического производства САГ зависело от стажа работы
и отличалось от содержания их у здоровых лиц, не работавших
на химических производствах. У лиц со стажем работы
на предприятии до 3 лет происходило достоверное снижение ИЛ-4
на фоне статистически значимого возрастания ИФ-γ, ФНО-α и ИЛ-1β
(провоспалительных цитокинов). Данные изменения в цитокиновом
статусе являются прогностическим признаком возможного
формирования различных нозологических состояний, обусловленных
воздействием вредных веществ на работников химических
производств.
Наибольшие концентрации в сыворотке крови
провоспалительных цитокинов – ИЛ-1β, ИФ-γ и ФНО-α – были
зарегистрированы у больных, подвергавшихся изолированному
действию соединений азота, и у больных, подвергавшихся
комбинированному действию соединений азота и органических
растворителей, по сравнению с показателями больных, не имевших
контакта с вредными производственными факторами независимо
от стажа работы на химическом предприятии.
Максимальное повышение концентрации провоспалительных
цитокинов имело место у больных с ЯБ в стадии обострения
при стаже работы на химическом предприятии до 3 лет, причем более
23
Стр.23
Таким образом, контакт с вредными производственными
факторами на химическом производстве САГ у больных ЯБ приводит
к выраженным изменениям цитокинового статуса. Наиболее
существенное повышение содержания цитокинов регистрировалось
у больных в стадии обострения заболевания, имевших в анамнезе
контакт с вредными производствеными факторами химического
производства САГ и небольшой стаж работы на химическом
предприятии, тогда как длительный стаж работы был сопряжен
со снижением цитокиновой реакции в острый период язвенного процесса.
ХАРАКТЕРИСТИКА ОСНОВНЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ
И МОРФОЛОГИЧЕСКИХ ИЗМЕНЕНИЙ ЖЕЛУДКА
И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ
При длительности язвенного анамнеза до трех лет частота
выраженных (отек, гиперемия) и эрозивных воспалительных
изменений антральной слизистой оболочки была максимально
выражена у больных ЯБ, контактировавших на производстве с САГ.
Выраженность воспаления антральной и бульбарной слизистых
оболочек у больных ЯБ данного химического предприятия совпадает
с более высокой частотой выявления у них острых эрозий
в антральном отделе желудка, в луковице ДПК и большими
по площади размерами язвенных дефектов.
При обследовании больных ЯБ с длительным течением
заболевания выявлены дистрофические и атрофические процессы,
нарушения резистентности и микроциркуляции СОЖ и ДПК,
с наиболее высокой частотой атрофических изменений у лиц,
подвергавшихся комбинированному действию соединений азота
и органических растворителей, в отличие больных, не имевших
контакта с вредными факторами производства.
Эндоскопическое исследование позволило также косвенно
оценить нарушения моторной функции желудка у больных ЯБ
с длительным язвенным анамнезом. Наибольший процент язвенных
больных с проявлениями моторной дисфункции Ж выявлен
у больных ЯБ, контактировавших с САГ.
Следовательно, контакт с вредными производственными
факторами производства САГ способствует более высокой частоте
моторных нарушений у лиц, подвергавшихся комбинированному
действию соединений азота и органических растворителей,
25
Стр.25
и совпадает у них с более высокой частотой и выраженностью
симптомов желудочной диспепсии.
Выявлены особенности морфогенеза ЯБ у работников
производств САГ, проявляющиеся в виде выраженных нарушений
трофики, супрессии ее резистентности по данным Шик-реакции
и развития периульцерозных воспалительных явлений,
морфологически достоверно подтверждающихся лейкопедезом,
тканевым лейкоцитозом.
Таким образом, длительный производственный контакт
работников с САГ приводит к тяжелым дегенетивно-атрофическим
явлениям в СО желудка и ДПК, вызывает глубокие расстройства
протективной способности, степень выраженности которых следует
учитывать при определении объема и содержания лечебных
мероприятий.
СОВРЕМЕННЫЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ
С ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНЬЮ
Лечебный режим
В период обострения лечение проводится в условиях дневного
стационара поликлиники или гастроэнтерологического отделения,
после выписки – амбулаторно, без освобождения от работы.
Диета
Механически и химически щадящая, питание дробное – 5–6 раз
в день, далее – полноценная диета с повышенным количеством белка,
ограничением острой пищи, приправ – на период выраженного
обострения.
Накопленные в области лечебного питания данные
свидетельствуют о том, что на фоне традиционного питания
невозможно адекватно обеспечить потребность организма больного
человека всеми необходимыми пищевыми и биологически активными
компонентами для поддержания его жизнедеятельности, даже
при условии проведения комплексной терапии. Дефицит основных
нутриентов (белков, витаминов, микроэлементов) замедляет
активность репаративных процессов, удлиняет сроки реабилитации
больных и снижает эффективность лечебных мероприятий. Питание
больных должно удовлетворять не только физиологические
потребности организма, но и восполнять недостающие нутриенты
(белки, жиры, углеводы и т. д.), поэтому в комплексной терапии
26
Стр.26
сделал еще один шаг вперед в направлении оптимизации диагностики
и лечения инфекции НР [20, 27, 28, 46]. Более полно определена связь
бактерии с рядом гастроэнтерологических и не гастроэнтерологических
заболеваний, что дало возможность более четко сформулировать
показания к проведению эрадикации. Подверглись существенному
пересмотру схемы эрадикационной терапии. Все это позволяет
надеяться на улучшение результатов лечения ЯБ, ассоциированной с НР.
ОСОБЕННОСТИ ЛЕЧЕНИЯ ЯЗВЕННЫХ БОЛЬНЫХ,
ИМЕЮЩИХ ПРОИЗВОДСТВЕННЫЙ КОНТАКТ С САГ
Учитывая то, что содержание лимфоцитов, их популяций
и субпопуляций у больных ЯБ, имевших длительный
производственный контакт с САГ, было снижено в большей степени,
чем у больных ЯБ, не подвергавшихся данному контакту,
а содержание ЦИК и иммуноглобулинов классов А, M и G было
повышено, но в меньшей степени, мы пришли к выводу, что к данной
категории больных необходим особый подход при назначении лечения.
Это доказывает и обосновывает необходимость особого подхода
к категории больных ЯБ – работников химического производства
САГ и свидетельствует о необходимости назначения не только
общепринятой базисной терапии ЯБ, но и терапии препаратами
с иммунокорректирующими свойствами на фоне использования ВБД.
Причем многие авторы [13, 38, 40] указывают на то, что
для повышения эффективности лечения больных ЯБ необходимо
стимулировать защитные силы организма, особенно Т-клеточное
звено иммунитета, путем назначения иммуномодулирующих средств,
таких как «Тималин» (10 мг сухого препарата, растворенного
в стерильном физиологическом растворе, внутримышечно ежедневно
в течение 10 дней), Т-активин, левомизол, тимоген, дополнительно
к основным средствам терапии, приведенным выше.
Поскольку длительный производственный контакт работников
с САГ приводит к тяжелым дегенетивно-атрофическим явлениям
в СО желудка и ДПК, вызывает глубокие расстройства протективной
способности, необходимо ввести в схему лечения больных ЯБ
препарат «Де-Нол» (240 мг 2 раза в день в течение месяца), что
согласуется с данными литературы, так как на сегодняшний день
оптимальным препаратом с цитопротективным действием является
именно висмута трикалия дицитрат (Де-Нол).
31
Стр.31
Согласно Маастрихтскому консенсусу – 3, препарат висмута
«Де-Нол» рекомендуется использовать при любых схемах
эрадикационной терапии (тройная и квадротерапия 1 и 2-й линии)
с целью повышения их эффективности за счет преодоления
резистентности НР к антибиотикам. Де-Нол не только обладает
антибактериальной активностью в отношении НР-инфекции,
но и дает целый ряд цитопротективных эффектов: защитное действие
на СОЖ, связывание желчных кислот, снижение секреции
и активности пепсина, улучшение ультраструктуры СО, усиление
секреции простагландинов и бикарбонатов, связывание эпидермального
фактора роста [1, 3, 21, 37, 41].
Таким образом, больным ЯБ, имеющим производственный
контакт с САГ, необходимо назначить патогенетически обусловленный
комплексный метод лечения с применением дифференцированной
диетотерапии на фоне стандартного противоязвенного лечения в сочетании
с препаратами цитопротективного и иммуномодулирующего действия.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Решение вопросов, касающихся охраны здоровья трудящихся
химических производств, должно осуществляться комплексно,
с участием органов и учреждений здравоохранения, администрации
предприятий, профсоюзных и других общественных организаций.
Администрация КОАО «Азот» постоянно держит под контролем
условия труда и состояние здоровья работников. На данном
предприятии несколько десятков лет функционирует санитарная
лаборатория, проводящая мониторинг параметров вредных
производственных факторов. Планомерное проведение улучшения
условий труда работников (снижение концентраций и уровней
вредных факторов данных производств до допустимых нормативов)
ведет к постепенному их оздоровлению, периодические медицинские
осмотры, своевременная диагностика и лечение заболевших ЯБ
(диетпитание, лекарственные препараты и др.) – к улучшению
состояния их здоровья. Поэтому на первое место среди мер
профилактики ЯБ, безусловно, следует поставить оздоровительные
меры технического характера по снижению контактов работников
с вредными факторами производства САГ, которые продолжает
принимать администрация предприятия.
32
Стр.32
Учебное издание
Помыткина Татьяна Евгеньевна
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ И ЛЕЧЕНИЯ
ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ У РАБОТНИКОВ
ХИМИЧЕСКИХ ПРОИЗВОДСТВ КУЗБАССА
Методические рекомендации
Корректор, технический редактор – Вавилова К. М.
Художественный редактор – Сапова Т. А.
Ответственный редактор – Помыткина Т. Е.
Подписано в печать 07.02.2011. Тираж 100 экз. Формат 2130½.
Условных печатных листов 2,1. Печать трафаретная.
Отпечатано редакционно-издательским отделом
ГОУ ВПО КемГМА Росздрава
650029, Кемерово, ул. Ворошилова, 22а. http://www.kemsma.ru/rio/
Требования к авторам: http://www.kemsma.ru/rio/forauth.shtml
38
Стр.38