Министерство здравоохранения и социального развития РФ
Владивостокский государственный медицинский университет
В.А. Невзорова, А.М. Морозова
Метаболический
синдроМ
до сосудистых катастроф
от факторов риска
Владивосток
Медицина ДВ
2010
Стр.1
УДК 616-056.52+616.12-008.331.1]:616-008.9
ББК 54.15
Н40
Издано по рекомендации редакционно-издательского совета
Владивостокского государственного медицинского университета
Рецензенты:
Ю.И. Гринштейн – докт. мед. наук, проф., заведующий кафедрой терапии
факультета последипломного образования Красноярского государственного
медицинского университета;
И.М. Давидович – докт. мед. наук, профессор кафедры факультетской терапии
Дальневосточного государственного медицинского университета
Н40
Невзорова, В.А.
Метаболический синдром: от факторов риска до сосудистых
катастроф : монография / В.А. Невзорова, А.М. Морозова.
– Владивосток : Медицина ДВ, 2010. – 160 с.
ISBN 978-5-98301-039-0
Монография посвящена проблеме изучения патогенеза метаболического синдрома
и его вклада в развитие сердечно-сосудистых заболеваний. Представлены
новые данные, касающиеся вопросов формирования дисфункции сосудистого
эндотелия при метаболическом синдроме, отражены современные представления
о свойствах жировой ткани вырабатывать различные биологически активные
соединения и их взаимосвязи с риском развития сердечно-сосудистых катастроф.
Представлены критерии диагностики метаболического синдрома, особенности его
проявлений в различных этнических группах – у лиц корейской и славянской этнической
принадлежности, проживающих в Российской Федерации. Дана оценка
таких факторов риска развития сердечно-сосудистых катастроф при метаболическом
синдроме, как изменения содержания адипокинов, половых гормонов, маркеров
системного воспаления, состояния церебрального кровотока и др. Проанализированы
особенности течения инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST при
метаболическом синдроме. В заключительных главах нашли отражение вопросы
коррекции метаболических нарушений, включая использование оригинальных
функциональных продуктов питания, направленные на профилактику сердечнососудистых
осложнений и снижение риска связанной с ним летальности.
Монография предназначена для последипломного этапа образования, слушателей
циклов ОУ, ТУ, кардиологов, терапевтов, врачей общей практики, клинических
ординаторов и интернов.
УДК 616-056.52+616.12-008.331.1]:616-008.9
ББК 54.15
ISBN 978-5-98301-039-0
© Невзорова В.А. с соавт., 2010
© ВГМУ, 2010
© Медицина ДВ, 2010
Стр.2
Содержание
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ...................................................... 4
ВВЕДЕНИЕ.................................................................... 6
Глава 1. МЕТАБОЛИЧЕСКИЙ СИНДРОМ.
СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПРОБЛЕМУ............................. 8
Составляющие метаболического синдрома
и его эпидемиология ................................................. 9
Критерии диагностики метаболического синдрома ................... 10
Патогенез метаболического синдрома ................................ 14
Глава 2. ОСОБЕННОСТИ ПРОЯВЛЕНИЙ
МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА
У ЛИЦ РАЗНЫХ ЭТНИЧЕСКИХ ГРУПП .............................. 23
Глава 3. СОСТОЯНИЕ ЦЕРЕБРАЛЬНОГО КРОВОТОКА
ПРИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
И МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ....................................... 53
Глава 4. СОДЕРЖАНИЕ ПОЛОВЫХ ГОРМОНОВ
ПРИ СТЕНОКАРДИИ И ЕЕ СОЧЕТАНИИ
С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ .............................. 70
Глава 5. КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ
ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ
ИНФАРКТА МИОКАРДА С ПОДЪЕМОМ ST
ПРИ МЕТАБОЛИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ................................ 81
Глава 6. ЛЕЧЕНИЕ МЕТАБОЛИЧЕСКОГО СИНДРОМА.
СОВРЕМЕННЫЙ МЕЖДИСЦИПЛИНАРНЫЙ
АЛГОРИТМ ......................................................... 98
Глава 7. ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРОДУКТЫ ПИТАНИЯ
ДЛЯ КОРРЕКЦИИ ПИЩЕВОГО СТАТУСА ЧЕЛОВЕКА
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ СЛОЖНЫХ УГЛЕВОДОВ .................... 105
ЗАКЛЮЧЕНИЕ .............................................................. 131
ЛИТЕРАТУРА................................................................ 133
Стр.3
АГ
АО
БАВ
БАД
ГБ
ГИ
ИАП
ИБС
ИЛ
ИМ
ИМТ
и-РНК
ИТБ
ИФА
ЛПНП
ЛПОНП
ЛПВП
ЛР
НТГ
ОБ
ОКС
ОТ
ОТ/ОБ
NO
СМА
ССЗ
СРБ
СДТ
СПиСоК СоКраЩениЙ
– артериальная гипертензия.
– абдоминальное ожирение.
– биологически активные вещества.
– биологически активные добавки.
– гипертоническая болезнь.
– гиперинсулинемия.
– 1-ингибитор активатора плазминогена 1-го типа.
– ишемическая болезнь сердца.
– интерлейкин.
– инфаркт миокарда.
– индекс массы тела.
ИММЛЖ – индекс массы миокарда левого желудочка.
ИР
– инсулинорезистентность.
– информационная РНК.
– индекс талия/бедро.
– иммуноферментный анализ.
КДР и КДО – конечные диастолические размер и объем.
КСР и КСО – конечные систолические размер и объем.
ЛГ
– лютеинизирующий гормон.
– липопротеиды низкой плотности.
– липопротеиды очень низкой плотности.
– липопротеины высокой плотности.
– лептиновый рецептор.
ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка.
МС
– метаболический синдром.
– нарушение толерантности к глюкозе.
– окружность бедер.
– острый коронарный синдром.
– окружность талии.
– отношение талия – бедро.
– оксид азота.
САД и ДАД – систолическое и диастолическое артериальное давление.
САС
СД
– симпатоадреналовая система.
– сахарный диабет.
– средняя мозговая артерия.
– сердечно-сосудистые заболевания.
– С-реактивный белок.
– саггитальный диаметр туловища.
Стр.4
Список сокращений
Т
ТГ
РАСС
ФВ
ФНО
ФПП
ФСГ
SDNN мс
VLF
LF
Э2
HF
TP
Vs
Vd
Vm
PI
IR
S/D
Vвжт
– тестостерон.
– триглицериды.
ТЗСЛЖ – толщина задней стенки левого желудочка.
ТМЖП
ТР
– толщина межжелудочковой перегородки.
– триглицериды.
– ренин-ангиотензин-альдостероновая система.
– фракция выброса.
– ά-фактор некроза опухоли ά.
– функциональные пищевые продукты.
– фолликулостимулирующий гормон.
– эстрадиол.
– стандартное отклонение всех NN-интервалов.
– 0,0033 – 0,04 Гц, очень низкие частоты.
– 0,04 – 0,15 Гц, низкие частоты.
– 0,15 – 0,4 Гц, высокие частоты.
– общая мощность спектра.
– систолическая скорость кровотока.
– диастолическая скорость кровотока.
– средняя скорость кровотока.
– пульсационный индекс.
– индекс резистентности.
– систолодиастолическое соотношение.
– объем висцеральной жировой ткани.
5
Стр.5
ВВедение
В последние годы заметно возрос интерес кардиологов и терапевтов к
изучению метаболического синдрома. Только за последние 3 года опубликовано
более 3600 статей по различным аспектам метаболического синдрома.
Более того, издаются три тематических журнала и организованы
ежегодные международные форумы. Примечательно, что проблемы метаболического
синдрома обсуждаются не на сателлитных симпозиумах в
рамках европейских конгрессов кардиологов (или эндокринологов), а на
специально организованных международных форумах, к числу которых
относятся I Международный конгресс по преддиабету и метаболическому
синдрому (Берлин, апрель 2005 г.) и Международная Нью-Йоркская
конференция по метаболическому синдрому и дислипидемии (июль 2003,
2005 гг.). В последние 10 лет развернуты масштабные эпидемиологические
и клинические исследования с целью выявления распространенности и
изучения клинико-биохимических особенностей этого высокоатерогенного
состояния.
Выделение метаболического синдрома имеет большое клиническое
значение, поскольку, с одной стороны, это состояние является обратимым,
т.е. при соответствующем лечении можно добиться исчезновения
или, по крайней мере, уменьшения выраженности основных его проявлений,
а с другой – значительно увеличивает риск возникновения таких
социально значимых заболеваний, как сахарный диабет 2-го типа и
атеросклероз.
Как показало Фрамингемское исследование у лиц с ожирением, вероятность
развития артериальной гипертонии (АГ) на 50% выше, чем у
лиц с нормальной массой тела. На каждые лишние 4,5 кг систолическое
артериальное давление (САД) повышается на 4,4 мм рт. ст. у мужчин и на
4,2 мм рт. ст. у женщин. В целом ряде исследований была выявлена прямо
Стр.6
Введение
7
пропорциональная зависимость между массой тела и общей смертностью.
Ожирение I степени увеличивает риск развития СД 2-го типа в 3 раза, II
степени – в 5 раз и III степени – в 10 раз.
Особую опасность представляет собой центральный тип ожирения с
преимущественным отложением жира в абдоминальной области. Частое
сочетание висцерального ожирения, нарушений углеводного, липидного
обмена, нарушений дыхания во время сна и АГ и наличие тесной патогенетической
связи между ними послужило основанием для выделения их
в самостоятельный синдром – «метаболический». Эксперты ВОЗ следующим
образом оценили ситуацию по распространенности метаболического
синдрома: «Мы сталкиваемся с новой пандемией XXI века, охватывающей
индустриально развитые страны. Это может оказаться демографической
катастрофой для развивающихся стран. Распространенность метаболического
синдрома в два раза превышает распространенность сахарного диабета
и в ближайшие 25 лет ожидается увеличение темпов его роста на 50%».
Немецкий ученый Regenauer A. назвал метаболический синдром – синдромом
«хорошей жизни» («good life» syndrome).
С другой стороны, мы являемся свидетелями и другой тенденции.
Благодаря реализации государственной программы по профилактике
сердечно-сосудистой заболеваемости в Финляндии смертность за 30 лет от
ССЗ снизилась на 80%. В первую очередь эта программа была направлена
на своевременное выявление и коррекцию факторов риска.
На основании отечественных исследований, а также Российских многоцентровых
программ «ЭКО», «МИНОТАВР» и «АПРЕЛЬ», с учетом
мирового опыта были определены наиболее значимые факторы в формировании
МС и АГ, сопутствующей данному синдрому, что позволило
cформулировать критерии диагностики МС и определить приоритетные
направления медикаментозного воздействия.
Стр.7
Глава 1
МеТаБоЛиЧеСКиЙ СиндроМ.
СоВреМеннЫЙ ВЗГЛЯд
на ПроБЛеМУ
В.А. Невзорова, О.В. Настрадин
Проблема ожирения в сочетании с различными метаболическими нарушениями
и/или заболеваниями находится в центре внимания современной
медицинской науки и здравоохранения. По сведениям ВОЗ, опубликованным
в 2003 году, около 1,7 млрд человек на планете (практически
каждый четвертый житель) имеют избыточную массу тела или ожирение.
За последние 10 лет ожирение повсеместно выросло в среднем на 75%,
и дальнейшее увеличение числа тучных людей прогнозируется во всех регионах
мира. Как предполагается, через два десятилетия – к 2025 году – от
ожирения будут страдать уже 10% мужчин и 50% женщин [17].
Согласно эпидемиологическим исследованиям, имеется прямая корреляция
между ИМТ, риском осложнений и смертностью. Мужчины и женщины
с ИМТ, превышающим 30 кг/м2
нений в сравнении с теми, кто относится к группе избыточной массы тела
(ИМТ от 25 до 29,9 кг/м2
24,9 кг/м2
) [18].
Важным фактором риска заболеваний, ассоциированных с ожирением,
является распределение жировой массы. Увеличение абдоминального
жира (известное как ожирение верхней половины туловища, или центральное
ожирение) также ассоциировано с повышением кардиометаболического
риска.
С распространением ожирения по планете множатся и усугубляются
связанные с ним тяжелые соматические заболевания: сахарный диабет
2-го типа, артериальная гипертензия, коронарная болезнь сердца, атеросклероз,
онкологические заболевания и др. В 2002 году было зарегистрировано
115 млн человек, имеющих заболевания, ассоциированные с ожирением.
В США ожирение уже расценивается как ведущая из потенциально
устранимых причин смертности: с ним напрямую связано более 53% всех
) или нормальной массой тела (ИМТ от 18,5 до
, имеют более высокий риск ослож
Стр.8
Составляющие метаболического синдрома и его эпидемиология
смертных случаев у женщин с ИМТ > 29 кг/м2
9
. От заболеваний, связанных
с ожирением, в мире ежегодно умирает 2,5 млн человек, в том числе в Европе
– 320 тысяч, в США – 280 тысяч человек [23].
Целый ряд клинических и эпидемиологических исследований выявил
и подтвердил, что наиболее значимыми медицинскими последствиями
ожирения являются сахарный диабет типа 2 и сердечно-сосудистые заболевания.
Причем наиболее часто нарушения, создающие предпосылки для
их развития, да и сами ССЗ встречаются при избыточном отложении жира
в абдоминальной области. Было показано, что больные с абдоминальным
типом ожирения часто имеют сочетание нескольких факторов риска ИБС,
а основной причиной инвалидности и смертности этих больных являются
заболевания сердечно-сосудистой системы – инфаркт миокарда (ИМ), инсульт,
сердечная недостаточность [8].
Абдоминальный тип ожирения был признан независимым от степени
ожирения фактором риска развития СД 2 и ССЗ.
Составляющие метаболического синдрома
и его эпидемиология
Теория о метаболическом синдроме формировалась на протяжении
последних 80 лет. В начале XX века ряд ученых, в том числе советских, обратили
внимание на то, что АГ, ожирение, сахарный диабет и гиперурикемия
часто встречаются у одного и того же пациента. В середине ХХ века
были выдвинуты предположения о том, что гиперинсулинемия может
быть причиной развития метаболических нарушений. Термин «метаболический
синдром» (Das metabolische Syndrom) появился в 1981 году у немецких
исследователей M. Hanefeld и W. Leonardt, которые охарактеризовали
его как сочетание ожирения, артериальной гипертонии,
гиперлипидемии, подагры и сахарного диабета 2-го типа. Однако предложение
ученых из стран Восточной Европы не нашли применения в ведущих
медицинских кругах мира. Основоположником теории клинического
обозначения проявлений метаболического синдрома считается американский
ученый G. Reaven, который в 1988 году заявил, что инсулинорезистентность
является не только патогенетической основой сахарного
диабета, но встречается у 25% взрослых лиц. Более того, автор показал,
что между инсулинорезистентностью/гиперинсулинемией и повышенным
уровнем АД и триглицеридов имеется прямая связь. Сочетание этих
нарушений было названо G. Reaven синдромом Х. Автор описал синдром
X у лиц с нормальной массой тела, однако в дальнейшем было показано,
что в большинстве случаев при таких нарушениях имеется ожирение, как
правило, абдоминального типа. Уже через год, в 1989 году, N. Kaplan описал
Стр.9
10
Глава 1
«смертельный квартет», включив абдоминальное ожирение в число важных
составляющих синдрома наряду с АГ, нарушением толерантности к
глюкозе (НТГ) и гипертриглицеридемией [8, 44, 56].
В медицинской литературе встречаются следующие синонимы метаболического
синдрома:
• полиметаболический синдром (P. Avogaro, 1965);
• синдром X (G. Reaven, 1988);
• «смертельный квартет» (N. Kaplan, 1989);
• гормональный метаболический синдром (P. Bjorntorp, 1991);
• метаболический синдром (М. Hanefeld, 1991);
• синдром инсулинорезистентности (S. Haffner, 1992);
• «смертельный секстет» (G. Enzi, 1994);
• метаболический сосудистый синдром (М. Hanefeld, 1997).
Чаще других употребляются названия «метаболический синдром» и
«синдром инсулинорезистентности».
Клиническая значимость нарушений и заболеваний, объединенных
рамками синдрома, заключается в том, что их сочетание в значительной
степени ускоряет развитие и прогрессирование атеросклеротических сосудистых
заболеваний, которые, по оценкам экспертов ВОЗ, занимают
первое место среди причин смертности населения индустриально развитых
стран. Многие современные исследователи рассматривают метаболический
синдром как прелюдию сахарного диабета: риск развития СД 2-го
типа у лиц с метаболическим синдромом в среднем в 5–9 раз выше, чем
при его отсутствии. При развившемся сахарном диабете 2-го типа риск
развития сердечно-сосудистой патологии в 3–4 раза выше, чем без него.
Высокий риск сердечно-сосудистых осложнений при СД 2-го типа позволил
Американской кардиологической ассоциации причислить диабет к
сердечно-сосудистым заболеваниям [26, 45, 57].
Критерии диагностики метаболического синдрома
Критерии диагностики метаболического синдрома являются предметом
широкой дискуссии. В разные годы экспертные комиссии ВОЗ
(1998 г.), Национального комитета США по холестерину (2001 г.) и
Международной Федерации по диабету (2005 г.) предложили различные
варианты критериев, которые на первый взгляд имеют схожую закономерность
[13, 17, 37]. При детальном анализе видны принципиальные
различия этих определений.
Первая попытка систематизировать полученные исследователями данные
о клинических и лабораторных проявлениях МС произошла в 1998 г.,
когда эксперты Всемирной организации здравоохранения (WHO) опубли
Стр.10